Метотрексат при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – воспалительное заболевание, характеризующееся симметричным поражением суставов и воспалением внутренних органов.

Причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна. В роли вероятной причины могут выступать различные вирусы, бактерии, травма, аллергия, наследственность и другие факторы.

Частота встречаемости – 1 % в общей популяции. Преобладающий возраст – 22–55 лет. Преобладающий пол – женский (3:1).

• Утомляемость
• Небольшое повышение температуры тела
• Увеличение лимфатических узлов
• Похудение.

Симметричность поражения суставов – важная особенность ревматоидного артрита (например, поражаются правый и левый локтевые суставы или правый и левый коленные суставы)

• Утренняя скованность суставов длительностью более 1 часа
• Ревматоидная кисть: деформации по типу «бутоньерки», «лебединой шеи», «руки с лорнетом»
• Ревматоидная стопа: деформация 1 пальца
• Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгибательные деформации
• Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава
• Перстнечерпаловидный сустав: огрубение голоса, нарушение глотания.

Поражение околосуставных тканей

Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти (воспаление сухожилия, характеризуется припухлостью, болью и отчетливым скрипом во время движения).

Бурситы, особенно в области локтевого сустава.

Поражение связочного аппарата с развитием повышенной подвижности и деформаций.

Поражение мышц: атрофия мышц, чаще лекарственная (стероидная, а также на фоне приема пеницилламина или аминохинолиновых производных).

Ревматоидные узелки – плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Очень редко обнаруживают во внутренних органах (например, в легких). Наблюдаются у 20–50 % пациентов.

Анемия вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций печени; снижение количества тромбоцитов

Синдром Фелти, включающий снижение в крови нейтрофилов, увеличение селезенки,

• лихорадка 39°С и выше в течение одной и более недель;
• суставные боли 2 недели и более;
• пятнистая сыпь цвета семги, появляющаяся во время лихорадки.

Синдром Шегрена – сухость слизистой оболочки глаз, рта.

Также при ревматоидном артрите могут проявляться признаки остеопороза (это разрежение костной ткани), амилоидоза.

Нередкими бывают язвы на коже голеней, воспаления артерий.

В общем и биохимическом анализе крови:

• анемия,
• увеличение СОЭ,
• повышение содержания С-реактивного белка.

Суставная жидкость мутная, с низкой вязкостью, повышено количество лейкоцитов и нейтрофилов.

Ревматоидный фактор (антитела к иммуноглобулинам класса M) положителен в 70–90% случаев.

Общий анализ мочи: белок в моче.

Увеличение креатинина, мочевины сыворотки крови (оценка почечной функции, необходимый этап выбора и контроля лечения).

Критерии диагноза ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации (1987). Наличие по крайней мере 4 из следующих признаков:

• утренняя скованность более 1 часа;
• артрит 3 и более суставов;
• артрит суставов кистей;
• симметричный артрит;
• ревматоидные узелки;
• положительный ревматоидный фактор;
• рентгенологические изменения.

Лекарственная терапия включает применение трех групп препаратов:

Нестероидные противовоспалительные препараты

Представителями нестероидных противовоспалительных препаратов являются

Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность.

Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут., а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут. в качестве поддерживающей терапии.

Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб (целебрекс) назначается по 100–200 мг два раза в сутки.

Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Базисные препараты рекомендуется применять сразу после установления диагноза.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются:

Неэффективные на протяжении 1,5–3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита.

Шесть месяцев – критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.

Использование высоких доз гормонов (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами позволяет повысить эффективность последних.

При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита – в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком – циклофосфамидом), без системных проявлений – в виде курсового лечения.

Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев гормоны используются в качестве местной терапии. Препаратом выбора является дипроспан, оказывающий продленное действие.

Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы.

Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации вышеназванных мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2–1:4.

При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма.

Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция.

Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сорта сыра, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и пр., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоретическим средствам, является миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (кальцитонин) и производными витамина D.

При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь гемосорбция и плазмаферез).

Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10–20 процедур.

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения.

В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов.

При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.

Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.

Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом.

Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны появляться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2–4 недели.

Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.

При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе – лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах – лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

Метотрексат при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит представляет собой воспалительный процесс в суставах, который приводит к поражению хрящей и костной ткани. Лечат его медикаментозно, с применением ряда современных препаратов. Одним из них является Метотрексат. С его помощью облегчается общее состояние больного, устраняется скованность движений, подавляется воспалительный процесс. Самостоятельное его применение недопустимо, так как входящие в состав вещества могут вызывать побочные эффекты. Назначает препарат исключительно лечащий врач, он же и контролирует динамику.

Краткая характеристика препарата

Метотрексат при ревматоидном артрите является основой терапии, так как позволяет устранить неприятные симптомы и сохранить полученный эффект на длительное время. Эта специфическая патология требует долгого лечения, так как процессы в организме в большинстве случаев невыясненные, и их влияние сложно устранить полностью. Препарат является одним из часто назначаемых, так как более 80% больных отмечают его эффективность. При правильной дозировке вероятность побочных проявлений сводится к минимуму.

Метотрексат представляет собой антиметаболистическое средство, которое подавляет защитные силы организма и тормозит синтез новых клеток. Это необходимо для приостановления разрастания ткани. Входящее в состав активное вещество оказывает противоопухолевое действие, за счет работы на генетическом уровне во время деления клеток. Кроме этого, препарат обладает противовоспалительным свойством, что дополнительно защищает суставы от разрушения. Пациенты отмечают снижение проявления болевого синдрома, улучшение двигательной активности, увеличения длительности ремиссии.

Лечение ревматоидного артрита метотрексатом отличается результативностью, при этом сам препарат обладает умеренной токсичностью. Схема терапии, приема и длительность курса подбирается индивидуально курирующим специалистом. Чем дольше он принимается, тем выше вероятность появления нежелательных «побочек».

Принцип действия

Метотрексат при ревматоидном артрите отличается высокой эффективностью благодаря способности подавлять иммунную систему, которая вырабатывает аутоиммунные тела, разрушающие суставы и внутренние органы. Происходит блокировка на клеточном уровне, в процессе их деления, причем особое внимание уделяется стремительно активно делящимся клеткам. Поэтому его назначают даже детям при тяжелом течении и быстром прогрессировании недуга.

Препарат способен обеспечить:

• подавление защитных сил организма;
• снизить выработку антител, обладающих разрушительным действием на здоровые клетки;
• защитить сустав от негативного воздействия собственного иммунитета;
• остановить воспаление в тканях;
• угнетение образования новых клеток, что замедляет или полностью останавливает рост опухоли;
• улучшение подвижности суставов, устранение скованности;
• протекцию хрящей и сухожилий;
• максимальное сохранение функциональности сустава.

Полученный эффект от приема препарата сохраняется длительное время после окончания курса, что является большим преимуществом и позволяет делать перерывы для снижения токсического воздействия активных веществ на организм.

Особенности приема

Дозировка определяется врачом с учетом инструкции по применению. Курс должен быть длительным, так как эффект от медикамента накопительный. В самом начале его рекомендуется принимать по 2,5–5 мг раз в 7 дней, каждые полмесяца дозировка увеличивается на 2,5 мг, пока не составит 25–30 мг в неделю. Проглотить капсулу лучше до еды, так как пища оказывает влияние на эффективность, входящих в состав веществ. Для конкретной терапии схема приема может отличаться, в зависимости от течения патологии, возраста пациента и переносимости препарата.

Основными особенностями применения выделяют:

• Чаще всего используется таблетирования форма, как самая удобная, в редких случаях назначаются уколы.
• Для снижения вредного воздействия препарата, пациенту дополнительно назначается примем витамина В9.
• Дозировка всегда индивидуальная, но назначается только с минимальной величины, нарастание плавное, с контролем реакции организма на изменение.
• Назначенное количество лекарства делят на неделю, к примеру, путем дробления на три части и приема с перерывом в 12 часов.

Клинические испытания доказали, что прием высоких дозировок увеличивает защиту сустава от разрушения, но повышается также негативное воздействие на почки и печень. Относят лекарство к медленнодействующим, поэтому курс всегда назначается достаточно продолжительный. Наблюдается эффект только через несколько месяцев, когда наступает стойкая ремиссия болезни. У большинства пациентов сохраняется нормальная двигательная активность, способность выполнять свои профессиональные обязанности.

Показания и противопоказания

Таблетки или инъекции Метотрексата назначаются не только при ревматоидном артрите, но и при развитии онкологических процессов кожи, трофической болезни, рака шеи, головы, пищевода, легкого, половых органов. Эффективен он также при тяжелых формах псориаза (если другие способы оказались не дали результата). Пить его потребуется долго. Не допускается прием медикамента в случае наличия следующих патологий:

• заболевания легких или дыхательной системы в острой форме;
• тяжелое течение инфекционного процесса;
• заболевания печени или почек (острая недостаточность);
• злокачественные новообразование (онкологи задействуют его только в больших дозировках);
• патологии желудка или кишечника;
• высокая концентрация мочевины в крови;
• асцит или осложнения гепатита;
• ветряная оспа или опоясывающий герпес;
• зависимость от алкоголя, так как прием спиртного может вызвать непредсказуемую реакцию.

За и против препарата

Метотрексат является высокоэффективным препаратом, которому трудно подобрать аналог. Но у некоторых пациентов он становится причиной побочных проявлений. Среди них выделяют такие нежелательные последствия, как тошнота, диарея, язвенный стоматит, некроз печени, фиброзные процессы, энтерит, панкреатит. Наблюдаются нарушения и со стороны ЦНС, такие как головная боль, усталость, и в репродуктивной системе, это сбои менструального цикла, снижение половой функции. Последствия являются для многих пациентов поводом отказаться от применения препарата. Но, кроме минусов, следует принимать во внимание и положительные стороны:

• Использование медикамента позволяет отказаться от назначения других лекарств в период лечения артрита. Уже в первый месяц приема достигается стойкая ремиссия, существенное облегчение симптомов, восстановление физической активности.
• Пить препарат можно неограниченное количество времени, так как рамок для отмены его не существует. Принимает решение относительно прекращения приема врач индивидуально, рассматривая каждую ситуацию в отдельности.
• Соблюдение рекомендованной дозировки позволит минимизировать негативные проявления или вовсе исключить их, если организм хорошо будет переносить составляющие лекарства.
• Метотрексат хорошо комбинируется с другими препаратами. Но в них часто нет необходимости. Для минимизации вероятности появления «побочек» назначается фолиевая кислота, которую надо принимать по ходу курса.
• Одного курса достаточно для купирования болевого синдрома, возвращения двигательной активности, ликвидации воспаления. Эффект сохраняется длительное время, но через некоторое время препарат необходимо пропить снова.

Чем раньше назначается препарат при ревматоидном артрите, тем выше шансы на успешное лечение. Большим преимуществом является доступная цена, с учетом того, что пить его приходится долго, это важный момент. Для некоторых пациентов терапия будет пожизненной, и применение препарата необходимость в течение года, для исключения обострения.