apriorisvet.ru

Остеосинтез мыщелков большеберцовой кости пластиной

Остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости

Этиология и механогенез ▪ Чаще всего непрямая травма при падении с высоты с боковым силовым воздействием (аксиальное растяжение связок сустава в момент сгибания). ▪ Наиболее частые сопутствующие повреждения: разрыв связок и менисков, повреждение n.peroneus. ▪ Типичные: латеральный перелом проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с медиальным разрывом связки около 1/3 окружности.

Показания ▪ Нестабильные переломы со смещением отломков (рис. 34). ▪ Ступенька между фрагментом и остальной суставной поверхностью более 3 мм со сдавлением. ▪ Сочетания переломов с разрывом связочного аппарата. ▪ Отрывные переломы. ▪ Патологические переломы и деструктивные процессы в области большеберцовой кости.

Рис. 34. Переломы проксимального метаэпифиза большеберцовой кости (классификация АО). а — перелом одного мыщелка; б — вдавленный перелом; в — перелом мыщелка с вдавлением суставной поверхности большеберцовой кости; г-У и Т-образные переломы мыщелков.

Противопоказания ▪ Невозможность выполнения операции или анестезии. ▪ Повреждение кожи и ссадины в области перелома, сначала консервативное лечение, в последующем операция. ▪ Стабильные переломы мыщелков большеберцовой кости без смещения.

Диагностика

▪ Обычное обследование см. 1.3 предоперационная диагностика. ▪ Клиническое обследование: боль при надавливании, припухлость сустава и наличие выпота, болезненное ограничение движений, вынужденное положение, патологическая подвижность, исследование периферического кровотока, двигательной и тактильной чувствительности (n. peroneus). ▪ Рентгенологическое обследование: передне-задняя и боковая рентгенография коленного сустава с костями голени, по показаниям косые снимки и томограммы (для уточнения диагноза и составления плана операции). ▪ КТ. ▪ Артроскопия при подозрении на сочетанные повреждения внутренних структур сустава.

Операция

Объяснение ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ Редко повреждение нервов (п.peroneus с парезом мышцы, поднимающей стопу) или сосудов (подколенные артерия и вена). ▪ Риск послеоперационных тромбозов и легочной эмболии. ▪ Развитие синдрома фасциальных футляров, требующего фасциотомии. ▪ Риск послеоперационного остеомиелита или инфекции сустава до 2%. ▪ Нарушение оси и нестабильность связок. ▪ Опасность посттравматического артроза из-за инконгруентности поверхностей сустава или повреждения хряща. ▪ Расшатывание имплантата, формирование ложного сустава (особенно при оскольчатых переломах).

Предоперационная подготовка

▪ Бритье всей конечности. ▪ Натощак в день операции.

В операционной ▪ Интубационный наркоз или регионарная анестезия. ▪ Положение: на спине, соответствующая конечность фиксирована на блоке, коленный сустав остается подвижным, гемостатический жгут на бедро. ▪ Обработка кожи всей конечности дистальнее манжеты. ▪ При необходимости обработка и обкладывание стерильными пеленками области гребня таза для забора губчатой кости. ▪ Обкладывание основного операционного поля полотняными или одноразовыми клеящимися пеленками (чаще всего набор для конечностей). ▪ У операционного стола: оператор со стороны соответствующей конечности, 1-й ассистент напротив, операционная сестра со стороны ножного конца стола, при необходимости 2-й ассистент со стороны головного конца, ЭОП наискосок сзади от оператора. ▪ Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®), при открытых переломах обязательно.

Читать еще:  Очень болит ступня что делать

Операция Длительность операции: 60—120 мин.

Методы ▪ Открытая репозиция и стабилизация перелома пластиной, заполнение дефекта аутологичной губчатой тканью. ▪ Остеосинтез винтами, часто в комбинации с пластиной. ▪ Наружная фиксация.

Выбор метода ▪ Линейный перелом: остеосинтез двумя 6,5 мм спонгиозными винтами. ▪ При дефекте суставной поверхности всегда восстановление поверхности большеберцовой кости с заполнением дефекта аутологичной губчатой костью. ▪ Стабилизация перелома спонгиозными винтами и/или пластиной (Т- или L-пластина) в зависимости от характера перелома. ▪ Наружная фиксация или временная фиксация с чрезкожным проведением спиц Киршнера при оскольчатых и открытых переломах, позднее замена метода

Рис. 35. Хирургические доступы к мыщелкам большеберцовой кости.

для окончательного остеосинтеза Основной целью является точное сопоставление суставных поверхностей и стабилизация перелома. Одновременно должны выполняться вмешательства на менисках и связочном аппарате при их повреждениях.

Оперативный доступ ▪ Стандартный: передне-латеральное рассечение кожи, от переднего края наружной боковой связки косо до надколенной связки, рассечение связок и капсулы (рис. 35 а). ▪ Альтернативные: продольное рассечение по средней линии (хороший доступ к обоим мыщелкам) (рис. 35 б) или поперечный дугообразный (рис. 35 в). ▪ Переднемедиальный разрез при переломах медиального мыщелка, поперечное рассечение медиальных связок капсулы. ▪ По показаниям возможен боковой или медиальный небольшой разрез при винтовом остеосинтезе.

Остеосинтез отломков при переломе наружного мыщелка большеберцовой кости с вдавлением поверхности сустава ▪ Забор аутоспонгиозной кости из переднего гребня таза. ▪ Вмешательство всегда под жгутом. ▪ Передний латеральный доступ. ▪ Поперечное рассечение менискобольшеберцовых боковых связок (Внимание: прилегающий к большеберцовой кости край оставляется для поздней рефиксации швом), мениск крючком Лангенбека приподнимается, поврежденная часть мениска резецируется. ▪ Высечь долотом окно на боковой стороне мыщелка большеберцовой кости. ▪ Вдавленный участок поверхности сустава приподнять подъемником через окно. ▪ Временно фиксировать с латеральной стороны 2-мя спицами Киршнера. ▪ Дефект в большеберцовой кости заполнить губчатой костью. ▪ Подогнуть и приложить Т-пластину, фиксировать ее головку 6,5 мм спонгиозными винтами, в тело пластины вкрутить 4,5 мм кортикальные винты соответствующей длины. ▪ ЭОП-контроль в 2-х проекциях. ▪ Вмешательство при сопутствующих повреждениях (капсула и связочный аппарат). ▪ Ушивание капсульно-связочного аппарата узловыми швами (напр., Vicryl® или Dexon® 3—0). ▪ Дренирование (внутрисуставное и подкожное). ▪ Послойное ушивание раны.

Послеоперационное лечение ▪ Положение в пластмассовой шине. ▪ С 1-го послеоперационного дня пассивная двигательная гимнастика с двигательной шиной (объем движений 0—40°), изометрические двигательные упражнения для мышц бедра. ▪ Удалить дренажи через 24—48 часов. ▪ При заживлении раны без болевого синдрома, расширение двигательных упражнений до 90°. ▪ Частичная нагрузка 10—15 кг с 3—5 дня. ▪ Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина на период стационарного лечения. ▪ Снять швы на 12—14 день. ▪ Рентгенологический контроль: в день операции,, перед выпиской, через 1, 2, 3 и 6 месяцев. ▪ Выписка из стационара на 12—14 день.

Читать еще:  Сколько дней лежат в больнице после операции

Реабилитация

  1. Частичная нагрузка 10—15 м; чаще всего в течение 2—3 месяцев, более раннее увеличение нагрузки в зависимости от достигнутой стабилизации и типа перелома.
  2. Полная нагрузка через 3—4 месяцев.
  3. Удаление металлоконструкции в области мыщелков большеберцовой кости, при растущем скелете через 10—12 недель, в противном случае через год, у пожилых людей имплантат не удаляется. Важнейшим условием для полноценного восстановления функции сустава является раннее функциональное послеоперационное лечение с применением пассивной механотерапии (двигательная шина) с 1-го послеоперационного дня.

Осложнения и их лечение

Послеоперационный синдром фасциальных футляров: фасциотомия на голени. ▪ Инфекция: открыть и обработать рану, адекватное дренирование, антибактериальная терапия, по показаниям вскрытие, обработка и промывание сустава. ▪ Повреждение сосудов (подколенная артерия): интраоперационное восстановление кровотока (абсолютные показания), при необходимости шунтирование. ▪ Тяжелые повреждения мягких тканей, в том числе при открытых переломах: запланированное повторное вмешательство с обработкой раны, временное закрытие раны мягких тканей искусственной кожей (напр., Epicard®) или вакуумной повязкой (напр., Vacuceai®). ▪ Ложный сустав и расшатывание имплантата: чаще всего повторная операция с необходимостью нового остеосинтеза.

Особенности ▪ Пункция сустава при наличии выпота. ▪ При клиническом подозрении на синдром фасциальных футляров измерить давление в мышечном ложе. При значительном повышении показателей (> 30—40 mm Hg) фасциотомия. ▪ Для контроля точного сопоставления поверхностей сустава может также выполняться интраоперационная артроскопия.

Переломы мыщелков большеберцовой кости

Причинами могут быть прямой удар по коленному суставу при автотравме или падение на колено, непрямой удар при падении с высоты на выпрямленные ноги. Если сила действует строго вертикально, то происходят компрессионные Т- и V-образные переломы обоих мыщелков. Если же голень отклонена кнаружи или кнутри, то возникают переломы латерального или медиального мыщелка.

Основные типы переломов представлены в УКП AO/ASIF.

Признаки. Коленный сустав значительно увеличен в объеме, в нем определяется скопление крови, надколенник при этом отчетливо баллотирует. Движения в коленном суставе невозможны из-за резких болей, попытка изменить положение ноги усиливает боль. Резко болезненна пальпация сустава и верхнего отдела голени. Поколачивание по оси голени вызывает отраженную боль в коленном суставе. Иногда при значительном смещении поврежденного мыщелка наблюдается отклонение голени вбок. Рентгенография коленного сустава в двух проекциях позволяет не только уточнить клинический диагноз, но и установить характер перелома и степень смещения отломков.

Лечение проводят только в стационаре. При переломах без смещения отломков производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь. Часто при внутрисуставном повреждении в пунктате можно обнаружить капельки жира. После удаления крови из сустава конечность фиксируют задней лонгетной гипсовой повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. Через 2—3 нед. больным назначают активные движения в суставе по несколько раз в день. В промежутке между занятиями конечность иммобилизуют лонгетной повязкой. Через 1 1 /2-2 мес. иммобилизацию сустава прекращают, но осевую нагрузку на конечность не разрешают ранее 3 мес. Одновременно проводят массаж и тепловые процедуры.

Читать еще:  Болит правый бок и тянет низ живота

При изолированных переломах одного из мыщелков большеберцовой кости со смещением отломков применяют скелетное вытяжение за пяточную кость грузом в 6 кг (рис. 1). Перед вытяжением, после обезболивания, целесообразно произвести репозицию отломков путем вытяжения за голень по длине и насильственного отведения ее в противоположную от перелома сторону (рис. 2, а, б). Дополнительно руками или специальными сжимающими устройствами мыщелки большеберцовой кости сдавливают с боков. Положение отломков и конгруэнтность суставных поверхностей контролируют по рентгенограммам. Через 2 нед. больному назначают ЛФК с включением активных движений в коленном суставе на шине. Вытяжение снимают через 6 нед., и назначают более активную ЛФК, массаж и тепловые процедуры. Легкую нагрузку на больную ногу разрешают не ранее 2 мес, полную — через 3—4 мес.

Рис. 1. Скелетное вытяжение при переломах костей голени (по В. В. Ключевскому, 1999)

Рис. 2. Репозиция при переломах мыщелков большеберцовой кости: а — медиального; б — латерального

Трудоспособность больных восстанавливается через 5-6 мес.

Лечение Т- и V-образных переломов мыщелков большеберцовой кости почти ничем не отличается от только что описанного. Необходимость в боковых тягах и их направление определяются характером смещения отломков. Через 3—4 нед. можно скелетное вытяжение заменить циркулярной гипсовой повязкой и больного после этого выписать на амбулаторное лечение. Повязку снимают через 2 мес. после травмы, и назначают физиотерапевтическое и функциональное лечение.

Следует отметить, что скелетное вытяжение редко позволяет добиться анатомической репозиции, в результате чего после консолидации перелома и начала осевой нагрузки развивается варусная или вальгусная деформация нижней конечности и посттравматический деформирующий артроз коленного сустава. Поэтому предпочтение следует отдавать оперативному лечению, которое заключается в артротомии, точной анатомической репозиции суставной поверхности и фиксации отломков длинными спонгиозными стягивающими шурупами и Т- или Г-образной опорной пластиной (рис. 3). В некоторых случаях возможно выполнение оперативного лечения без артротомии, с использованием для контроля репозиции суставной поверхности эндоскопической техники.

Рис. 3. Остеосинтез латерального мыщелка большеберцовой кости опорной пластиной с винтами (а-г)

При вдавленных оскольчатых переломах приходится поднимать только отдельные фрагменты суставной поверхности, стараясь по возможности не отделять их друг от друга. Образовавшийся дефект губчатой костной ткани заполняют аутогенной или аллогенной костью. При фиксации стягивающие шурупы дополняют пластиной. При стабильном остеосинтезе необходимость во внешней иммобилизации отсутствует. После удаления дренажей рекомендуется начинать пассивные движения в коленном суставе для профилактики развития контрактуры. Активные занятия ЛФК можно проводить по мере уменьшения болевого синдрома. Ходьба без осевой нагрузки на нижнюю конечность, с дополнительной опорой на костыли показана в течение 12—14 нед., а при использовании костной пластики — 14—16 нед. Полная нагрузка возможна через 16—18 нед. При открытых и многооскольчатых переломах показан наружный остеосинтез аппаратом Илизарова.

Осложнения: артрогенная контрактура, остеоартроз.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector