Как заживает трофическая язва

Как заживает трофическая язва

Классическая венозная трофическая язва

Трофическая язва – патологическое состояние, проявляющееся наличием дефекта тканей, вызванное преобладанием в тканях процессов альтерации (разрушения) над процессами репарации(восстановления) вследствие различных причин. Язвенные дефекты вызывают разнообразные факторы. Довольно условно, их можно разделить на следующие категории:

1. венозные патологии (нарушение оттока крови) – варикозная болезнь, посттромбофлебитический синдром, венозные дисплазии;
2. патологии артерий (нарушение притока крови к тканям) — облитерирующий атеросклероз, эндартериит, различные системные васкулиты, артериальные дисплазии;
3. поражения микроциркуляторного русла – диабетические, язвы после ожогов, отморожений, лучевые;
4. связанные с нарушением иннервации — нейротрофические;
5. рубцово – атрофические;
6. язвы, связанные с инфекционным поражением (пиогенные, сифилитические, туберкулёзные, лепрозные и проч.);
7. язвы малигнизированные (в результате опухолевых процессов);
8. к очень редким можно отнести язвы Марторелла или гипертонические.

Причиной более половины всех язвенных поражений нижних конечностей является нарушение венозного оттока, то есть запущенная форма хронической венозной недостаточности или ХВН. Из этого числа около 90% приходится на варикозную и 10% на посттромбофлебитическую болезнь соответственно. Таким образом, ведущим фактором возникновения язв нижних конечностей является варикозная болезнь.

Запущенная трофическая язва

В настоящее время распространённость хронической венозной недостаточности поистине впечатляет. Статистические исследования в странах Европы, США дают различные цифры, которые широко варьируются в зависимости от конкретной территории проживания, половой принадлежности, возраста. Если выразить в цифровом эквиваленте, то можно говорить о 15% – 45% исследованных с варикозно расширенными венами. Одно из исследований, проведённое в Эдинбурге (Великобритания, Шотландия) выявило наличие ХВН у 40% мужчин и 32% женщин, что противоречит распространённому мнению о приверженности женщин к варикозной болезни. Если говорить о Российских реалиях, то вот сухие цифры. Результатом исследования 2007 году в 43 регионах Российской Федерации было выявление у 52% обследуемых выраженных форм варикозной болезни. У каждого пятого из них, как осложнение, уже имелась трофическая язва, либо предъязвенное состояние.

Каким же образом ХВН приводит к образованию язвы нижних конечностей. Варикозная болезнь – это хроническое заболевание, проявляющееся расширением поверхностных вен с развитием недостаточности их клапанов и последующим нарушением кровотока. Как это ни странно, но главными причинами возникновения варикоза являются два фактора. Это, собственно, наличие поверхностных вен нижних конечностей (тонкостенных трубчатых структур, не защищённых окружающими тканями) и прямохождение, обуславливающее высокую гидростатическую нагрузку (давление столба крови) на венозную стенку. Но, для развития варикозной болезни необходимы также: наследственно передаваемая слабость соединительной ткани (обуславливает снижение прочности вен для любых повреждающих агентов), образ жизни (это может быть, как избыточная нагрузка на нижние конечности, так и её недостаток, длительное вертикальное положение, несбалансированное питание). То есть, при наличии предрасполагающих факторов расширяются поверхностные вены, их клапаны перестают функционировать, кровоток в них приобретает патологический характер. После достижения определённого физиологического порога в тканях нижней трети голеней развиваются патологические процессы обмена, их апофеозом будет трофическая язва. Венозная трофическая язва по своей сути является хронической раной, и имеет те же стадии развития:

На первой стадии происходит образование язвы. На этом этапе происходит усугубление и без того непростой ситуации с локальным кровотоком и иммунитетом и, как следствие, микробное заражение раны. При благоприятных условиях рана очищается от инфекции, детрита (отмерших тканей) и происходит переход во вторую стадию. Она характеризуется появлением грануляций – молодой соединительной ткани, лежащей в основе всех репаративных процессов (процессов заживления). В третьей, конечной фазе, происходит замещение дефекта рубцом и кожным эпителием. В контексте вышеизложенного перед специалистом флебологом стоят следующие задачи:

• не допустить возникновения 1-й фазы (т.е. самой язвы),
• в случае её возникновения как можно быстрее перевести её в 3-ю стадию (обеспечить её заживление),
• не допустить рецидива (возврата) язвы.

Весь лечебный процесс лечения венозной язвы можно свести к двум составляющим. Это лечение варикозной болезни и местная терапия раны.

К сожалению, в России, в широких врачебных кругах, прочно устоялось мнение, что изначально нужно залечить язвенный дефект (т.е. добиться эпителизации раны) и только после этого заниматься радикальным лечением варикозной болезни. Данный подход обусловлен стереотипами проведения оперативного лечения при условии отсутствия хронического очага инфекции. Таким источником в данном случае является трофическая язва. Т.к. любой участок тела, длительно лишённый защитного слоя (кожи), будет инфицирован в большей или меньшей степени. Так же данный подход обусловлен и пониманием самого оперативного лечения, т.е. удалением несостоятельных вен через разрезы (классическая операция Троянова-Тренделенбурга) с помощью флебоэкстрактора.

Данная методика применяется более века в различных модификациях. Но она не идеальна. Даже в руках опытного специалиста неизбежно следующее: множественные разрезы кожи, ведущие к рубцеванию, высокая травматизация тканей при извлечении венозных стволов, что часто приводит к длительным кровотечениям, деформации тканей. Наркоз или спиномозговая анестезия, также неизбежный компонент данного лечения. Всё вышеперечисленное, как правило, ведёт к откладыванию оперативного лечения и прогрессированию заболевания. Стоит добавить, что эпителизацию язвы (даже временную) очень трудно, а часто и невозможно достичь без радикального лечения варикозной болезни.

Заживающая трофическая язва

К счастью, наука не стоит на месте. От новых тенденций не отстаёт и флебология. Помимо высококачественного компрессионного трикотажа, практически полностью заменившего эластические бинты в лечении ХВН, появились и миниинвазивные методики радикального лечения варикозной болезни. Это эндовенозная лазерная коагуляция и радиочастотная абляция вен нижних конечностей. На данный момент они доказали не только свою эффективность и безопасность, но и комфортность для пациентов. Последнее связано с тем, что процедуры проводятся амбулаторно, пациент продолжает свою обычную жизнь, трудовую деятельность. Но, пожалуй, главными плюсами этих методик является отсутствие разрезов и, как следствие, рубцов и прочих осложнений, связанных с травматичностью классической операцией.

Очищение трофических язв

Используйте навигацию по текущей странице

Трофическая язва требует длительного лечения и ухода. Она не исчезнет сама по себе, а неправильный уход за раневой поверхностью только усугубит проблему и будет препятствовать заживлению ткани. Поэтому правильное очищение трофических язв от загрязнения, гноя и мертвых тканей является важной составляющей лечения.

Язва в фазе экссудации (выход жидкости через сосудистую стенку в воспаленную ткань) воспалена, имеет очаги некроза и обильные кровянистые или серозные выделения. В рану заносятся микробы и присоединяется бактериальная инфекция. Цель лечения на этом этапе — очищение язвы для предотвращения инфекции. Методы очистки разнообразны: помимо промывания раны хозяйственным мылом и мягкой губкой, существует также:

• чистка с помощью вакуумного отсоса,
• выскабливание раны хирургическими инструментами.
• обработка раны гидрохирургическим методом

Традиционное ведение трофической язвы

• Очищение раны следует проводить ежедневно.
• Первым шагом является удаление любого загрязнения или мертвой ткани из язвы, вторым — применение соответствующей повязки. Это обеспечивает наилучшие условия для заживления.
• Используйте мягкое мыло и воду в качестве очищающего средства. Также хорошо зарекомендовал себя способ очищения солевым раствором.
• Для мытья язвы также применяют антисептические растворы, например, хлоргексидин, слабый раствор фурацилина, отвар ромашки или череды.
• Избегайте использования чистящих антисептиков, таких как йод и перекись водорода, которые часто повреждают чувствительную кожу и могут мешать заживлению.
• Некоторые язвы улучшаются благодаря использованию влажных марлевых повязок, которые высыхают после нанесения на рану. Мертвая ткань прилипает к марле и удаляется, когда вы меняете повязку.
• Ежедневная гидромассажная ванна или гидротерапия также могут быть полезны в качестве метода очистки язвы и уменьшения ткани, которая мертва или загрязнена.
• Чтобы мертвая ткань лучше отделялась в рану после мытья закладывают химотрипсин и прикрывают салфеткой. Препарат имеет противовоспалительное, противовирусное и заживляющее действие. Такую перевязку делают два раза в день.
• Для снятия воспаления используют гормональные мази (их применяют не более 5 дней и не втирают в рану, а наносят тонким слоем под сухую салфетку).

Фазы раневого процесса

• Стадия очищения

При обильном гнойном отделяемом или наличии некрозов, неприятном запахе требуется очищение язвы от инфекции и мертвых тканей. Оно достигается мытьем язвы с помощью губки, намыленной хозяйственным мылом. Для отделения омертвевших тканей используется порошок химотрипсин или сетки с ферментами (парапран)”, который закладываются в язву после мытья, прикрывается салфеткой. Перевязки повторяются 2 раза в день перед сном, и после пробуждения. Перед каждой перевязкой язва моется мягкой губкой с хозяйственным мылом. Поверх повязки утром одевается компрессионный чулок или гольф 2-3 класса компрессии, в крайнем случае, используется свежий эластичный бинт. Если кожа вокруг язвы экзематозно изменена , то необходимо уменьшение воспаления если имеется покраснение кожи вокруг язвы, используются гормональные мази (лоринден, фторокорт), которые наносятся тонким слоем под сухую салфетку на ночь и не втираются. Гормональные мази используются не более 5 дней.

• Стадия заживления (грануляции)

При появлении хороших грануляций – ярко красный цвет язвы, относительная чистота, уменьшение ее глубины, требуется лечение стимулирующее заживление и защищающее грануляции от повреждения. Мы применяем специальные восковые сеточки (воскопран) поверх которых применяются мази, способствующие заживлению — олазоль, куриозин, гелевые повязки. Правила компрессии остаются прежние. Мыть язву в это время можно без губки и аккуратно. Перевязки 1 раз в день. Улучшение оттока крови — достигается приподнятым положением ноги во время сна (15-20 градусов), и обязательной компрессией чулком или бинтом во время бодрствования. Эластичная компрессия обязательно применяется при венозных язвах, при артериальных она противопоказана, так как наоборот может навредить.

• Стадия эпителизации (окончательного закрытия новой кожей)

После того как язва начинает затягиваться используются только легкие защитные покрытия вроде той же сеточки, можно применять гелевые повязки типа “гидрокол”. Если образуется небольшая сухая корочка, то удалять ее специально,не нужно. После появления молодой кожи, она отпадет сама собой. При венозных язвах, после устранения венозного застоя (склеротерапия, лазер или операция) язвенная поверхность закрывается через 2-6 недель. При артериальных язвах ситуация зависит от степени восстановления кровообращения. При хорошем кровообращении язвы обычно заживают через 1-3 месяца.

Вакуумная очистка ран

Вакуум-терапия или терапия с помощью отрицательного давления — это метод удаления серозной жидкости и омертвевших тканей из раны или места операции. В настоящее время вакуумное очищение язв может использоваться на всех типах ран: остром, подостром или хроническом. Оно позволяет уменьшить отёк, способствует быстрому заживлению и образованию молодой соединительной ткани.

Суть метода заключается в том, что в рану вставляется кусок пористой губки с ионами серебра, затем всё это покрывается прозрачной мембраной. В ней делается отверстие и вставляется дренажная трубка, которая соединяется с источником вакуума. Жидкость выводится из раны через губку в резервуар для последующего удаления.

Мембрана предотвращает попадание воздуха и позволяет вакууму формироваться внутри раны, уменьшая ее объем и облегчая удаление жидкости. Перед началом процедуры язву следует промыть.

Продолжительность лечения зависит от размера и глубины раны. Повязка меняется каждые 24-48 часов.

Лечение трофической язвы. Советы врача

Трофические язвы – это длительно существующие и труднозаживающие из-за плохой регенерации дефекты тканей в отсутствие естественного спонтанного заживления раны. Чаще всего такие раны локализуются на нижней части голени – где наиболее слабое кровоснабжение. Современные перевязочные средства позволяют значительно снизить дискомфорт пациента и сохранить его привычную активность и качество жизни.

Особенности ухода за трофической язвой

Трофическая язва голени чаще всего является осложнением венозной недостаточности нижних конечностей. Её возникновению предшествуют выраженная отёчность, боли и тяжесть в ногах, а позднее – ощущение жара, жжения и ночные судороги. Кожный покров выглядит сглаженным “лакированным”, появляется пурпурно-фиолетовый, а затем коричневый оттенок. Кожа становится горячей на ощупь и болезненной при пальпации.

Затем на поверхности поражённой кожи проступает экссудат и развивается некроз – ткани отмирают, образуют труднозаживающую, мокнущую и болезненную язву.

При уходе за пациентом, страдающим от трофических язв важно не только обеспечить заживление, но и облегчить страдания человека, помочь ему сохранить качество жизни.
Современные перевязочные средства помогают в этом:

1. В начальной стадии заболевания применяются впитывающие лечебные повязки АкваДжелль с ионами серебра, а для усиления эффекта вторичным слоем накладывают гидрогелевые повязки ДжеллеСорб и ДжеллеСорб с ионами серебра. Благодаря хорошей впитывающей способности эти повязки легко справляются с мокнутием и мацерацией кожи и предупреждают развитие инфекционного осложнения.
2. Повязка АлгоДжелль с ионами серебра поможет на первой и второй стадии заболевания. При сильной экссудации в качестве вторичного впитывающего слоя флебологи рекомендуют использовать повязку ЛикоСорб.
3. Когда количество раневого отделяемого снизится, и начнется процесс регенерации, эффективно использовать гидроколлоидные повязки АкваКолл с ионами серебра.
4. Существенно снизить боль при перевязках помогут атравматичные повязки-сеточки с липидо-коллоидным комплексом ЛикоТюль и ЛикоТюль с ионами серебра, сетчатая повязка ПолиТюль с мягким парафином и липидами.
5. Гидрогелевые повязки ДжеллеСорб и ДжеллеСорб с ионами серебра используются на стадии эпителизации, для создания благоприятной заживляющей среды и профилактики мацерации кожи, так как хорошо впитывают излишки жидкости.

Используя для фиксации лечебных повязок мягкий самофиксирующийся сетчатый бинт Лайт (степень компрессии I) пациент может забыть дискомфорте. Всего несколько туров бинта надёжно зафиксируют повязку.

При использовании современных лечебных повязок и перевязочных материалов пациент может носить привычную одежду и минимально ограничивать себя в повседневной активности, так как:

• не будут мешаться узелки на бинте и объемные ватные “подушки”;
• раневое отделяемое не будет просачиваться сквозь повязку колготы;
• значительно уменьшится болевой синдром;
• бактерицидные повязки позволят не беспокоиться о неприятном гнилостном запахе из раны;
• не нужно будет менять повязку по нескольку раз в день;
• повязка не сползёт в течение всего срока использования.

Общие методы местного лечения трофических язв

Лечение трофических язв, часто безуспешное, ставило в тупик медиков с древних времён и даже в настоящее время остаётся сложной проблемой для любого врача, ведь знать причину развития недостаточно, нужно обязательно учитывать комплекс внутренних особенностей организма (а они у каждого свои!) и внешние факторы (инфицирование, глубина раны, площадь, образ жизни, характер работы). Поэтому мы рассмотрим наиболее важные аспекты лечения трофических язв:

1. Лечим основную патологию, то есть ту причину, которая привела к развитию язвы: если патология вен – лечим вены, если сахарный диабет контролируем уровень сахара и т.д.
2. Улучшаем микроциркуляцию вокруг раны и в самой язве: убираем отек, используем компрессионный трикотаж и венотоники (которые повышают тонус сосудов и кровь легче отходит от ног), принимаем препараты улучшающие реологию крови, т. е. делающие её более жидкой с улучшенной проникающей способностью.
3. Боремся с инфекцией. Инфекция в трофической язве обязательно есть, главное знать, насколько микрорганизмы агрессивны, справляется ли организм с инфекцией? Понять это можно по неприятному запаху, выпоту (если в ране присутствует синегнойная палочка отделяемое имеет характерный известково-зелёный цвет и имеет приторный сладковатый запах) и, конечно, появляется боль. Это значит, инфекция вышла из под контроля и обязательно надо применять антибиотики.

На всех этих этапах чрезвычайно важно использовать качественные современные перевязочные средства.

Теперь непосредственно поговорим о местном лечении. В зависимости от раны оно может быть совсем разным:

• Если рана чёрная или имеет тёмно-коричневый цвет, значит, образовался некроз. Ещё его называют некротическим струпом, который говорит о глубоком повреждении ткани. Он препятствует заживлению, и его необходимо, по возможности, удалить хирургическим способом.
• Если рана имеет жёлтый цвет, значит она покрыта фибрином или фиброзной тканью. Она может плотно прилегать к раневому ложу или быть рыхлой. С одной стороны она защищает рану, но с другой — не даёт расти грануляциям. И в том и другом случае нужно добиться очищения раны, о чем мы уже говорили в предыдущих публикациях.
• Ярко-красная, влажная поверхность раны является признаком здоровой грануляционной ткани. Розовый цвет свидетельствует о начале эпителизации.

Часто в ране можно видеть все проявления трофической язвы одновременно.

Современные методы лечения трофических язв

В настоящее время всё большую популярность в силу своей эффективности набирают такие методы лечения трофических язв:

• Лечение отрицательным давлением (Negative Pressure Wound Treatment, NPWT) занимает особое место в лечении трофических ран. Он стал активно применяться у нас в стране в амбулаторных условиях. Современные аппараты компактны и не мешают больному полноценно жить. Принцип метода NPWT: c помощью прибора образуется вакуум на ране и через специальную трубочку удаляется: отделяемое из раны, продукты распада мертвых тканей, микроорганизмы и пр.). При создании отрицательного давления прилив крови к ране усиливается, кровообращение нормализуется, на 400% улучшается микроциркуляция. К тому же в ране сохраняется влажная среда — оптимальная для эпителизации трофической язвы.
• Не менее перспективные методы лечения трофической язвы — это клеточные технологии (применение кератиноцитов, фибробластов) и применение различных факторов роста: эпидермальный фактор роста, синтезирующий фактор роста и т.д.).
• Все активнее применяются разные ткани (ксеногенная твердая мозговая оболочка, амниотическая оболочка) и даже комплексы тканей: например Apligraf, состоящий из биодеградируемой коллагеновой матрицы на основе бычьего коллагена, аллогенных донорских кератиноцитов и фибробластов.

Профилактика же трофических язв заключается в строгом выполнении всех назначений врача по лечению основного заболевания. Помните, что проще предотвратить появление язв, чем потом их вылечить.

Лечение трофических язв в прежние времена. Немного истории

Гиппократ и Авиценна пытались лечить людей от этого недуга, рекомендуя часто промывать язву, накладывать на нее давящую повязку и держать больную ногу повыше.

В Древней Индии ещё в III веке до н.э. проводили хирургическое лечение трофических язв. Сначала в рану запускали личинок мух для очищения язвы, а потом закрывали кусочками кожи.

В начале нашей эры Цельс и Гален, знаменитые римские врачи, прижигали язвы и пытались прошивать венозные сосуды шёлковой ниткой.

И только в конце XIX века стали применять повязки с цинковой и желатиновой пропиткой, так появилась известная всему миру паста Унна. А современные компрессионные чулки впервые были применены при лечении трофических язв в XVII веке Ричардом Вайсманом.

В настоящее время почти 3 млн. людей в мире страдают от трофических язв и количество их растёт. По этиологической причине развития все трофические язвы делятся на: патология вен – 52%, поражение артерий – 14%; смешанные факторы – 13%, посттромбофлебитические – 7%, посттравматические – 6%, сахарный диабет – 5%, нейротрофические – 1% и прочие – 2%.

Как видно, более чем в половине случаев причина – патология вен.

Способы лечения трофических язв

СОДЕРЖАНИЕ:

• Факторы, повышающие риск появления венозных трофических язв
• Факторы риска для развития артериальных язв

1. Очищение
2. Лечение
3. Вторичная повязка:
4. Эластичная компрессия:

Трофические язвы – это тяжело заживающие раны, образующиеся на нижних конечностях в области голени или стопы. Причиной их появления зачастую выступает нарушение кровообращения в тканях. В 90% язвы на ногах возникают именно из-за сбоев в работе венозных клапанов. Чаще всего от этого осложнения, вызванного венозной (80% случаев) или артериальной (20% случаев) недостаточностью, страдают пациенты в возрасте 60 лет и старше.

В России проживает 35 миллионов человек с венозной недостаточностью, из которых у 5 миллионов впоследствии развиваются трофические язвы.

Причины развития трофических язв

В норме кровь из нижних конечностей гонится по направлению к сердцу с помощью мышечной помпы. Венозные клапаны на этом пути препятствуют обратному кровотоку. Если клапан смыкается не полностью, тогда происходит рефлюкс крови в полость вены, которая начинает увеличиваться, образуя застой, что впоследствии приводит к образованию язвы.

Факторы, повышающие риск появления венозных трофических язв:

• варикоз, флебит, тромбоз глубоких вен,
• травмы или операции,
• наследственность,
• венозная недостаточность.

Определить наличие такого типа недостаточности можно по боли, тяжести, зуду и отеку ноги, пигментации, разрушению и экземе кожи.

Факторы риска для развития артериальных язв:

• артериосклероз сосудистой стенки – образование бляшки, сужающей просвет сосуда,
• ишемия сердца, инсульт, сахарный диабет,
• ожирение,
• малоподвижный образ жизни.

Артериосклероз внешне проявляется в истончении кожи на ногах, потере волос, а ногти становятся толще. Из-за атрофии мышц и подкожной жировой клетчатки ноги бледные и прохладные, болят при нагрузке.

Чем опасно такое осложнение?

Если пациент игнорирует трофические язвы на ногах и их лечение, тогда ему предстоит столкнуться с рядом негативных последствий:

• сильная боль,
• развитие дерматита вокруг пораженного участка кожи,
• инфицирование раны,
• перетекание заболевания в хроническую стадию, что грозит более частыми рецидивами и более длительной терапией, которая длится от полугода.

Лечение трофических язв нижних конечностей включает 2 аспекта: работу врача и уход пациента за ногами. Как правило, доктор прибегает к консервативному способу лечения, который в каждом случае индивидуальный:

1. компрессионная терапия – для возвращения к норме венозного кровотока, что приводит к закрытию язв даже без хирургии:
   • компрессионные бандажи из воздухопроницаемых бинтов и бинтов с окисью цинка,
   • специальные компрессионные гольфы,
2. промывание и накладывание повязок (сорбционных, интерактивных и т.д.),
3. подбор препаратов против воспаления, инфекций, для ускорения заживления тканей.

Домашнее лечение трофических язв, помимо выполнения всех указаний врача, подразумевает:

1. очищение раны и ее обработку растворами антисептиков,
2. плановая перевязка, обозначенная лечащим врачом,
3. уход за кожей вокруг язвы,
4. снижение нагрузки на ноги,
5. щадящие гигиенические процедуры.